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Etape 1/5: Informations Générales
Agence
Numéro de Police
Période de garantie
Date de l'accident
Jour
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
Mois
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
/
Année
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
Lieu Exact de l'accident
Etape 2/5: Information de l'assuré
Nom de l'assuré
Prénoms de l'assuré
Adresse de l'assuré
Email de l'assuré
Téléphone de l'assuré
Profession de l'assuré
Etape 3/5: Information du tiers
Nom du tiers
Prénom du tiers
Adresse du tiers
Email du tiers
Tel du tiers
Profession du tiers
Nom de la compagnie d'assurance du tiers
Numéro de Police du tiers
Période de garantie d'assurance du tiers
Etape 4/5: Circonstances de l'accident
Description des circonstance de l'accident
Noms et Prénoms des témoins (Chaque témoin sur une ligne)
PV Etabli par:
Etape 5/5: Dommages
Dommages subis par l'associé
Dommages subis par le tiers
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