Soucription assurance santé pour particulier ~ Scconas.com

Certifiée sincère et en attente de l'avis médical pour déterminer la prime définitive.

1/8 - Vos informations personnelles

Prénom *

Nom *

Téléphone *

Votre profession

2/8 - Vos informations personnelles (suite)

Code postal *

Lieu de résidence *

Adresse *

Date de naissance *

Lieu de naissance *

3/8 - Votre situation familiale

Père décédé ? Si oui, raison du décès. Sinon, laissez vide.

Mère Décédée ? Si oui, raison du décès. Sinon, laissez vide.

Soeur décédée ? Si oui, raison du décès. Sinon, laissez vide.

Frère décédé ? Si oui, raison du décès. Sinon, laissez vide.

5/8 - Etat de votre santé actuel

Hospitalisation non chirugical ? Pour quelle raison ? quelle date ? Précisez

Opération chirugicale ? Pour quelle raison ? quelle date ? Précisez

Mal de Poumons - Précicez ?

ORL, Otite, Surdité, mutité ? Précisez

Bouche - Avez-vous des dents absentes, des caries dentaires, des prothèses ? Précisez

Système Digestif - Ulcère gastrique, Hépatite, cirrhose, crise d'appendicite ? Précisez

Reins - Calculs, coliques, cystite, Néphrétiques, urétrite, adénome ? Précisez

Organes génitaux - Stérilité, Maladies vénériennes, fibrome, kyste ? Précisez

Mal des Yeux - Préciez la maladie ?

Gynécologies - Fause couche, Enfants, Etat de grossesse ? Précisez votre situation

Glandes endocrines - Diabète, goitre, depuis quand ? Précisez

Peaux- Précisez le nom de la maladie ?

Os - Précisez le nom de la maladie ?

Système nerveux - Paralysie, épilepsie, convulsion ? Précisez

Maladies du coeur - Précisez ?

Malformation congenitaire - laquelle ? acquise par accident ou par maladie ? Précisez

Etes-vous atteint d'un cancer ? Si Oui préciez le type

Avez-vous déjà fait une sérologie VIH 1/2 ? Négatif ou Positif ? Précisez

Vaccins effectués ? Précisez

Poids en Kilogramme (Kg)

Sang - Précisez le nom de la maladie ?

Taille en mètre (m)

Tension artérielle ? Précisez

Autres maladies ? Précisez

6/8 - Avez-vous eu un ancien assureur ?

Avez-vous eu un ancien assureur ? Si oui, son nom svp

Pourquoi ?

7/8 - Information sur votre partenaire et vos enfant (Si vous en avez)

Enfants

Partenaires

8/8 - Vos informations personnelles (suite et fin)

Numéro CNPS *

Numéro CMU

La copie de la CNI ou de l’extrait de naissance

Votre photo d’identité

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